“叔，老师不敢当。您叫我小陆或者陆医生就可以了。”陆成自我介绍道。　　主要是自己这研究生的身份都还没到入学的时候，所以胸牌也做好，虽然已经交给了医务科去做了，但是只有自己一个人的胸牌，估计做好还有一段时间。　　或者如果医务科不想单独做，要等到所有的专业型研究生都来报到了之后再一起做都有可能。　　中年男子夫妇都偏瘦瘦，男人的头发半白，短寸发，看起来很干练。衣服穿着十分整齐，显然也是时时刻刻都注意着的，没有太多的褶皱。　　中年妇女看起来有些虚弱，躺在床上听到自己丈夫和陆成说话后，也是赶紧转过头来说：“是骨科的医生来了吗？老向，帮我把床摇起来一下。”　　她一边摸着自己的右边大腿，一边讲话，精神也略有些萎靡不振。　　中年男子赶紧把床摇起来，然后一边解释说：“陆医生，我女儿也是个医生，喊你老师就依着她喊的，她今年才读专业型研究生。我这才知道医生辛苦，不过我们也没办法，只能麻烦您了。”　　“我爱人这腿都断断续续痛了有四五年了，以前还能忍着，后来照了片子说是绝经后骨质疏松，就一直补着钙。这次来住院，就是门诊的杜教授考虑可能骨质疏松有点厉害。”　　“然后昨天突然这腿疼的老毛病就又犯了，不过这次比较厉害，不像以前那样过了一会儿就好了，从昨天晚上就有点痛了，一直痛到了现在。还越来越厉害，白天打了几次止痛针才稍微见好点。”　　“但药效过了之后啊，疼痛就又忍不住了。”　　老爷子一边摇着床，一边说着话，说话的条理清晰，应该也是个有文化的人。　　陆成这边点了点头后，黄杉又补充道：“昨天晚上病人喊有点痛，就加了点非甾体药物，不过好像效果不明显，今天早上刚做了个骨盆平片。白天值班的师姐给了一次曲马多。”　　“平片出来后就第一时间请会诊了。”　　“老人家，您片子放在哪里了？拿出来给陆医生看一下。”黄杉说完就马上问。　　病人自己朝着床垫下面指了指，慢吞吞说：“今天早上取的片子就在这下面，陆医生，辛苦您看一下。”　　一边说着，一边摸着自己的大腿胯子，似乎还是疼痛得有点厉害的样子。　　她老公想站起来帮忙，不过陆成还是比他的手更快，从刻印着湘雅二医院的棕麻色袋子里取出来了骨盆平片，对着窗外的亮光仔细一看。　　看清楚片子的细节后，　　当时陆成的眉头就是一皱。　　“黄杉，你去把病人的病历本给我拿一下，我要看下她的实验室检查的资料。”陆成看完后道。　　黄杉稍微一愣，马上道：“哦，好，我马上去拿。”　　病人的骨盆平片，倒是没有股骨头缺血性坏死和骨性关节炎这些症状，但是右髋关节处的显影，明显就要比左髋关节处凌乱，还有部分高密度的显影，很像是云雾在那里漂浮着。　　而且患者股骨头部位的骨质也稍有破坏，虽然不像是骨肿瘤这样的特征性表现。　　但肯定也不是普通的股骨头坏死之后的坍塌，因为股骨头整个形状是完整的。　　很像是那种感染性关节炎！　　陆成之所以能够看出来这么多，主要还是依赖于骨折术后感染的治疗经验，毕竟骨折术后感染，一般的医生，甚至有一些专业骨科的医生都会打眼，但还是有迹可循的。　　那就是细菌侵蚀了软组织和骨折断端后，会留下些蛛丝马迹。　　感染性关节炎的确诊，可不是靠阅片来确诊的，需要系统性的确诊，最主要的几条就是，发热、疼痛表现，实验室检查结果示炎症指标升高，然后才是影像学检查上的感染表现。　　所以陆成才喊黄杉去拿病历本！　　实验室检查结果的循证医学证据要高于影像学检查，病人自身的症状，比如发热、疼痛等，又是更高于实验室检查结果。　　这些东西在课本上都是不会教的，主要还是依赖于之前陆成读过的方泥馨发来的文献。　　都与骨折后感染有关，文献上统计出来的，都是稍微高于理论，但是还没落实到理论的部分，要超前于课本！　　这些的一丁一点，都是积累。　　这让陆成感觉到十分充实，也觉得有这么一个学霸级的师姐，是一个不错的事情。　　陆成接着问道：“老人家，你以前有过其他的病吗？除了骨质疏松之外，有没有过结核啊发烧比较多的情况啊？”　　感染性关节炎，又分为特发性感染和非特发性感染。非特发性感染就是普通的细菌感染，而特发性感染则是有特殊病菌的，比如说结核，伤寒等这种特殊细菌。　　如果有这些病史，则是使得相关的诊断，更加精确。　　普通的细菌感染一般称为热感染，但是结核、伤寒感染的时候，可未必高热，又可以喊作冷感染！　　如果病人在院期间有发热，身为内科的内分泌科，不可能察觉不到。　　所以，即便在还没有开始体查之前，陆成已经有了自己的诊断思路。　　看病，当医生，诊断才是重点和首要的！　　知识系统化，也是一块比较过硬的基石，而临床思维的系统化，则是知识系统化的一个非常重要的骨架，先打好骨架，然后再填充，也是不错的一种选择。　　这是林辉告诉给陆成的，也是以前在常市第一人民医院的时候，没人给陆成讲过的东西。　　来这一趟，很对。　　“没有，我老伴一直身体都挺好的，很少有头疼脑热的毛病。就是几年前有过骨质疏松，平时连感冒都很少有。”　　“这个腿痛，还会和发烧有关系吗？”老爷子的反应还是比较灵敏的，马上就找到了问题的关键！　　“我就只是先问问，还不好说，不过我看这个片子啊，你看这里，这里，都有骨质的破坏，这不像是单纯的骨质疏松的影像学表现。”　　“你再看这一片，有点像云雾状的浮白，这也有点像感染的症状。但是啊，我们又不是片子医生，所以还是得问清楚，看完所有检查之后，再综合考虑。”陆成细心地回道。　　“对对对，要综合考虑！综合考虑清楚也好。我女儿也是这么说的，她是搞心内科的，虽然我爱人有骨质疏松，我们平时没少喊她给我们开点药。她都讲她不是专业的，不给我们开药。非要我们来住院来接受专业和系统的治疗与检查。”　　老人笑得很开心。然后又道：“陆医生啊，那假如我爱人得的是什么感染啊，结核啊，这些，现在能治么？结核在我们那个年代，那都属于绝症啊。倒是最近些年来，出现得少了。”　　陆成听到这里，便变得略有些谨慎地道：“结核经过了系统性的治疗后，是可以痊愈的，您就放心吧，现在的结核越来越少了就是因为治疗有效啊。”　　“但是得及时才行，而结核的诊断也不是那么简单的，需要系统性地检查。而且还有一些隐匿性结核，就根本检查不出来。”　　“您不要急啊，我们慢慢看，看细一点。”　　病人夫妇虽然看起来都是文化人，而且女儿也是医生，按道理来讲是可以理解医生的不容易的，但是这样的人一旦不理解，那麻烦就有点大了！　　身为医生，不需要多么优秀，但要找起茬儿来，那是一找一个准儿的。　　在这个时候就是宁愿不说，也比说错话好，每一字一句，都要仔细斟酌，综合考量。　　很快，黄杉就把病历本拿过来了。　　陆成接过后就马上翻开。　　病历本里面，首当其冲的就是实验室检查的结果，一排一排地剪切得非常整齐，以日期为顺序，一目了然。　　欸，在这一块，陆成瞬间觉得内科的医生做得极好，一眼看去就让人觉得十分舒服。　　左边是日期，中间是检查的项目，右边是阴性和阳性的标识。　　如果是外科了，那就是一堆检查单子放在一起，要什么自己去找吧，可能前一张是影像学检查单，下一张就是病程记录了……　　陆成很快就看到了阳性的相关结果标识：血常规（+）、结合抗体（+），结合抗原（-）。　　PPD结核菌素试验（-）！　　血沉（+），C反应蛋白（+），IL-6（-）。　　在看血常规那张纸的详细资料，并没有看到白细胞与中性粒细胞的增高，只是淋巴细胞稍微有点高，但升高的程度也不大。　　在实验室检查的下一页面是一张体温表和血压表格。　　患者的体温一直处于正常的范围，血压也是处于正常的范围内。　　果不其然，这实验室检查并没有给出任何的支持诊断依据。　　所以接下来，陆成还是要依靠体格检查来辅助确诊。　　黄杉一直都在注意着陆成的表情，非常紧张，甚至比陆成还紧张，因为她知道陆成不是个真正的总住院，是个冒牌货，既怕陆成看不好，又怕陆成说不准就露馅了。　　但是心里又有期待陆成能够带来奇迹，毕竟是自己一届的研究生啊，就可以来单独会诊了。　　而且还这么有缘，来沙市的时候坐了同一辆火车，然后就遇到了意外，再然后又发现是一起来读书的。　　关键是陆成还长得有点帅帅的……　　黄杉的思绪略有些飘得不对劲，但很快就被陆成说话的声音打断。　　陆成便把病历本放了下来，然后道：“阿姨，我再给你做个体格检查啊。你就躺着，配合我就可以了，如果什么动作有疼痛的话，就直接讲出来，好不好？”　　“好！”病人回道。　　老中年男人立刻让了开。　　陆成回忆了一下骨科的查体，视触动量，视诊外部皮肤，喊病人把裤子撩起来，并没有看到明显的肌肉萎缩和窦道及皮肤的色素沉着征象，若是能够看到窦道，对于诊断感染十分有利，但是病人的症状，就更加严重了。　　还好是没有的。　　接着是触，触诊可以触到右髋关节前方的触痛！　　动：右髋关节屈曲受限，4字征（-）！托马斯征（+），直腿抬高试验（-）！髋关节撞击试验（-）。　　量：双下肢未见明显萎缩征象。　　阳性的体征给出的信息并不多，但也足以够用了。　　病人的丈夫眼巴巴地看着陆成压痛和动痛了自己的老伴好几次，等到陆成收工了才敢问：“陆医生，怎么样？”　　“目前我还是考虑髋关节炎症的可能性大，但是炎症也要分具体是哪一种炎症。而且你看这片子，可以看到骨质有破坏征象。”　　“所以，我们还要进一步检查来确诊。虽然没办法确定具体的疾病，但目前唯一可以确定的是，阿姨这个情况有点麻烦，可能后续你们需要转科进一步治疗。”陆成虽然此刻在游戏系统的面板上已经得出了比较确切的信息，但还是说得比较保守。　　当医生，该保守的时候就得死守着底线，该出手的时候，则是不能犹豫！　　游戏面板上显示的信息是：髋关节骨质破坏：感染性关节炎（冷脓肿）：（特性：病菌潜伏。攻击闪避）lv：？？？。　　看来，在还没有实验室检查确诊之前，即便是游戏系统，也没有办法确定是哪一种寒性菌的感染。　　不过陆成还是考虑，结核的可能性更高一点。　　病人和家属一听要转科治疗，脸色都是稍微露出了难看的神色，不过还是十分客气地道：“那就辛苦陆医生安排了，接下来该做什么检查，该做什么治疗，我们都一定积极配合。”　　“好，谢谢你们的信任。接下来要做的处理是髋关节穿刺取培养与髋关节的核磁！另外，我们还需要进行IGRA进行进一步的辅助确诊。我先去准备点东西。”陆成说了一句，便转身与黄杉走了出去。　　黄杉此刻把病历本抱在胸前，一脸格外地有些懵，问道：“师兄，你考虑她是结核性髋关节炎么？可是病人没有盗汗和低热这种特征性表现啊？”　　低热，盗汗，是结核的特征性表现，是所有结核菌感染写在教科书上的症状。　　陆成回道：“结核性关节炎，结核菌素未进入到血液之中的时候，是没有全身性的表现的，兴许患者以前有过，但是没注意，然后结核菌素包绕在关节内部！”　　“所以看不到这些经典的表现，可我们还是可以从片子上，看出来有感染的征象的。冷感染的特殊病菌就那么几种，我们也只能往这个方向猜测，做个髋关节穿刺后，取关节液培养就是了。”　　“现在的病人髋关节内部有大量的积液，我刚刚按压的时候有特别的疼痛，就是因为关节腔内大量液体聚集，还没有破开关节囊。”　　“如果一旦破出，那么病人的疼痛就会忽然缓解，出现这种情况后，病人可能自己就觉得好转了。但是，其实关节破开后便慢慢地出现盗汗这些症状。”　　“所以目前可能结核性关节炎还处于比较早期的可控期，如果能够早期诊断和治疗，是可以不用外科的手术干预便能够痊愈的。”　　“只是，这种治疗，又不太适合于这个病人，因为她已经出现了骨质破坏，如果不进行手术彻底的清创与关节置换，即便是结核治好了，她仍然存在行走疼痛，非常影响生活质量。”　　“这也是我喊她去我们骨科继续治疗的原因。”　　黄杉听得嘴巴张大得能至少塞进两个鸡蛋。　　这陆成到底是怎么看出来的？好歹内分泌科室也针对很多骨科的疾病，被称作骨内科，怎么自己看起来并没有太多异常的东西，在陆成这里能够看出来这么多？　　而且讲起来还一套一套的？　　不是说好的是同学的呢？　　“哦，那我们现在要做的就是给病人开髋关节核磁，IGRA和髋关节穿刺取关节液的培养咯？”黄杉说着，秀眉却微微皱起。　　“嗯。”陆成点了点头，似乎也是看到了黄杉的难处，便道：“髋关节穿刺肯定是要做的，不过髋关节穿刺的操作比较专业，你先去准备个穿刺包，我帮你穿刺了，你再送检吧。”　　“记得关节液的细菌培养和普通镜检查都要开啊，这非常重要。”　　黄杉的确是觉得关节穿刺比较为难，普通的医学生，是不要求关节穿刺这种比较专科的操作的。不过，她觉得自己都没学过的东西，可能陆成也不会！　　没想到，陆成这就把这个难活儿给接了过去。　　黄杉听完眉头才舒展开，笑着说：“那就谢谢师兄了哈。我马上就去开检查。”　　……　　二十分钟后。　　陆成把换药车推出了病房，然后把两管淡黄色的关节液让黄杉交给护士站，并且喊护士打电话马上送给检验科。　　“师兄，你简直太厉害了。”　　“竟然那么快就穿刺进去了，我刚刚在丁香园上搜了，髋关节的穿刺，很难的。还有人曾经刺深了，差一点就扎到了股动脉上。”黄杉叽叽喳喳，满脸地震惊。　　毕竟丁香园作为比较专业的论坛，上面的大多都是医生，这么多人都说难的事情，陆成五分钟就不到搞定了。　　这可不是厉害这么简单了。　　陆成倒是没觉得什么，髋关节镜他都能弄进去，别说是穿刺了，一个优秀的运动医学医生如果改行去搞护士，专门在门诊做关节穿刺，那简直就是来多少穿多少！　　“这没什么厉害的，骨科的很多人都会。你先去喊护士把这两管关节液给送了吧。我建议你再请一个感染科的会诊。”　　“好的，谢谢师兄！”黄杉立刻说，然后就直接往处置室走去。　　等到陆成把换药车上的脏东西都处理完了之后，就看到黄杉被一群师姐围着问什么问题。　　陆成路过的时候，偶尔还听到有师姐问那你怎么不问他要微信类类的话。　　陆成直接掠过，然后走出了科室的门，黄杉只是应付自己的师姐们，所以在陆成离开时，都没来得及道声谢。　　“师妹，这个帅哥你认识哈？他可是要比你大很多届的啊。你才刚来，不会是你以前学校的师兄吧？然后回去后就偶遇了？”这师姐马上开始脑洞大开起来。　　“师妹，你是怎么认识这个师兄的啊？要了VX没有？”　　黄杉被‘逼迫’得不断后退，说：“师姐，他可是骨科的老师啊。”　　“老师怎么了？总住院也比我们大不了多少岁，师妹，你可不能这么自私啊，师妹，快点把VX交出来吧？我请你喝两杯奶茶！”　　“我请你吃火锅。”　　“我给你买只口红，师妹。这可是很划算哦？”　　“师妹啊，你还年轻，还有大把的师弟和师兄们等着你，可师姐们就不行了，家里催我找男朋友都催了好多年了。”　　黄杉满脸写着囧，之前师姐们问她有没有VX的时候，她也不知道是出于害羞还是其他什么心态，竟然说没有。　　但是此刻师姐们似乎并不认这个谎话，她就不知所措起来。　　就在黄杉正疲于应付几个师姐们的语言轰炸的时候，忽然，从办公室的里面，忽然走出来了一个人，她开着玩笑说：“我替你们回答吧。他叫陆成，是我们急诊科的。我这里有他的VX，你们要不要呀？”　　“只要有人请我喝一杯奶茶就行了哦。”　　听到这话，黄杉应声看了过去，便看到了一个眉清目秀，身高大概在一米七五左右的女孩子，穿着白大褂站在那里，一张脸十分精致。　　让一向对自己颜值自信的她都有些嫉妒。　　而另外几个刚刚还如狼似虎的师姐一听到这话，然后转头一看说话的人，脸色纷纷都是一变。　　然后连忙各自找理由推脱说：“方师姐，不用，不用了，我还有病历没写完，我得去写病历了。我们可忙了！”　　“我去贴检查单！”　　“我去看新病人了。”　　方泥馨嘟了嘟嘴，低声自言自语道：“就这胆子，还学人要VX。”　　“不过我这个师弟也是个麻烦精啊，到内分泌科来一趟就给这里的师妹添了这么多麻烦，作为师姐的，我给她解围一下不过分吧？”