孙立恩的一个提问，引发了整个医疗组的激烈讨论。刘堂春看着自己这个正笑的高深莫测的学生，心里确实有些震惊了。孙立恩的推论没有任何问题，他的提问让最核心的疑点直接暴露在了所有人的眼前。　　刘堂春眯起了眼睛，心里却在反向倒推，盘算着孙立恩究竟是什么时候发现了诊断方向有问题——就连刘堂春自己，都是刚刚才看到的患者所有检查报告。老刘同志无比确定，孙立恩肯定是先有了自己的想法，然后才会在会议上说出这么一番话来。　　至于孙立恩嘛……他脸上还在保持着礼貌的微笑，心里却在不停的嘟囔着，“不会吧？不会吧？”　　只是顺着自己的思路随口问了一句而已，各位大佬不用搞得好像是已经看穿了答案一样吧？　　作为一个仅仅只是拿到执医证的医生，孙立恩习惯把所有医生的诊断都当做是“正确”诊断来对待。如果法国的医生认为患者有脑膜炎球菌感染的，那他一定是看到了一些可以支撑这个判断的有力证据。虽然检验证明，法国医生误诊了。但那个证据，很有可能就是引导整个诊断流程的核心证据。　　至于苛养菌和厌氧菌的培养问题，这是孙立恩在四院得到的经验教训。比如黄毛得的犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染，就一直没有通过细菌培养明确过。状态栏不会出错，如果培养不出来，那就一定是培养或者采样的时候出现了问题。调查过文献之后，孙立恩决定还是不要去责怪自己的室友史岩技术太次——大部分犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染，都是通过mNGS检查明确的。　　假设，假设这个女性患者的情况真的和其他医生猜测的方向相符，那么真正考验医生们的难题就要来了——如何在不确定患者感染类型的基础上，对某种未知的感染源进行治疗？　　“如果孙医生的猜测没有错，如果我们的推论是对的。”内科医生在和周围几个医生讨论后发言道，“那么首先我们基本可以肯定，头孢曲松对这种感染效果不佳。也就是说，这种细菌对β－内酰胺类抗生素耐药或者抗药。”　　“我倾向于抗药。”刘堂春补充道，“患者病情发展的太快，如果是耐药，至少应该有一个病情逐渐回升到治疗前状态，然后恶化的过程。入院后三天神志不清而且还有高颅内压，这更像是病情被布洛芬掩盖了。”　　“也就是说，我们需要处理的这个细菌有两种可能。”内科医生点了点头，继续分析道，“它可能是能够分泌β－内酰胺酶，能够水解抗生素或者有牵制机制，阻碍抗生素进入靶位的种类。至于PBPs靶蛋白变异和细胞壁通透性改变暂不列入考虑——这两种主要是耐药而不是抗药。”　　“接下来的问题就是，能够分泌β－内酰胺酶的细菌都有哪些，又有哪些可以穿过脑血屏障，导致脑膜炎出现。”刘堂春点了点头，他再一次点了孙立恩的名字，“说说看吧，你有什么想法？”　　这次点名轮到孙立恩抓瞎了，“我……我也不知道。”孙立恩有些抱歉的摇了摇头，“我现在也就是有这么一个想法，具体的……还是要看检验的数据。”他小心翼翼的提议道，“不过，就算不知道具体是什么细菌，也可以试着治一治吧？”　　其实以孙立恩的想法，要抢在这种不知名且能够分泌β－内酰胺酶的细菌搞死患者前明确感染的细菌类型基本是不可能的任务。这里是非洲，不是可以做mNGS检测的四院。患者入院后三天病情就已经加重到了意识不清的地步。要是还执着于细菌培养，那等到结果出来的时候，基本也就能给这个患者签死亡证明了。　　与其纠结于细菌的具体种类，还不如通过它表现出的特质来进行广撒网式的治疗。革兰氏阴性菌对头孢曲松不敏感，但至少还有氨基糖苷类抗生素，大环内酯类抗生素和喹诺酮类抗生素可供选择，甚至可以选用美罗培南等抗β－内酰胺酶的β－内酰胺类抗生素。　　“比如，联合使用多西环素和莫西沙星。”孙立恩提出了自己的治疗方案，“多西环素的抑菌作用广泛，莫西沙星作为喹诺酮类药物，也能很好的穿过脑血屏障和脑组织结合。”　　“想法不错，但是不现实。”刘堂春毫不客气的否决了孙立恩的建议，“我们没储备莫西沙星，带着的左氧氟沙星她过敏。”他看向了一旁的神内科医生，“患者现在的肝功怎么样？”　　“不算太好，但还不到需要担心的地步。”神内医生摸出了自己的手机，向在座各位医生展示了一下患者五个小时前的肝功能化验截图。“谷丙转氨酶84，其他几个都有不同程度上升。”　　“考虑到患者的高烧，这点上升问题不大。”刘堂春看向孙立恩，“这个病人，你和胡医生一起看一看。主要学习一下人家的用药方法。”　　刘堂春对孙立恩的诊断和临床思维没有什么更多意见，孙立恩在这两项上的主要短板也就是经验不足。通过吴友谦院长一年的特训，孙立恩的能力比以前强了不少——至少他能够摆脱做题似的刨根问底的学生习惯，转而专注于解决患者的疾病问题。这一点让刘堂春甚至感觉有些惊喜。　　不要觉得医生对患者病情缺乏刨根问底的执着是什么坏事。能够搞明白什么时候可以糊涂，什么时候必须明确，这才是临床医生成熟的标志。袁平安被送到四院学习，就是因为他学霸的气质太过鲜明——为了搞清楚一个疾病的具体发展过程，他能去连续查阅一天的资料。这种性格搞学术科研必然是一把好手，但搞临床可不能这样。日常生活是没有暂停键的，在医生们寻求答案的过程中，患者的疾病也在不断的发展之中。一个疾病到了终末期，甚至病情无法被扭转的患者，也用不上那个迟到的答案。　　至于让孙立恩去和医疗队神内的胡医生学习一下，老刘其实有两重意思。第一重，还是希望孙立恩能够通过观摩其他医学院校出身的医生工作，对临床治疗和用药有一些新的心得体会。毕竟孙立恩现在工作经验尚浅，他所提出的治疗方案大多来自于医学教材和药典。从刘堂春的角度来看，稳妥有余但灵性不足。　　另一重意思嘛……刘堂春觉着这个来自宋安省脑科医院的神内医生能力挺不错，要是能挖到四院来，必然能够大有作为。